ПРОЕКТ для индивидуального оформления до обсуждения сведений о здоровье. Редакция 0.28.0 от 20 октября 2026 года. Не подписывайте и не отправляйте заполненную форму через демонстрационный сайт, GitHub или маркетинговую группу.
1. Участники
Я, [ЗАПОЛНИТЬ: фамилия, имя, отчество при наличии], адрес [ЗАПОЛНИТЬ], основной документ, удостоверяющий личность: номер [ЗАПОЛНИТЬ], дата выдачи [ЗАПОЛНИТЬ], орган, выдавший документ [ЗАПОЛНИТЬ], контакт для связи [ЗАПОЛНИТЬ].
Оператор: Рыбина Ирина Артуровна, плательщик налога на профессиональный доход, адрес Волгоградская область, Городищенский р-н, р.п. Городище, тер. СНТ Восход, ул. 18-я, д. 4, email по вопросам данных support@rybinairina.ru. Лица, обрабатывающие сведения по поручению: [ЗАПОЛНИТЬ: конкретное наименование или ФИО, адрес и функции каждого; при отсутствии — «не привлекаются»].
Если действует представитель, дополнительно указываются его ФИО, адрес, номер основного документа, дата выдачи и выдавший орган, документ и реквизиты полномочий. Полномочия проверяются до получения согласия. Данный шаблон рассчитан на совершеннолетнего клиента; работа с несовершеннолетним отдельно не оформлена.
2. Цель и конкретный перечень
Добровольно даю отдельное согласие в письменной форме по пункту 1 части 2 статьи 10 и части 4 статьи 9 № 152-ФЗ для обсуждения питания и образа жизни по заказу [ЗАПОЛНИТЬ: номер, даты и формат] и подготовки немедицинских рекомендаций в пределах компетенции консультанта.
До подписания выбираются только необходимые категории, остальные удаляются из экземпляра:
- Сообщённые мной жалобы и ограничения, важные для питания: [ЗАПОЛНИТЬ конкретно].
- Показатели самонаблюдения, рациона, сна и активности: [ЗАПОЛНИТЬ].
- Имеющиеся результаты исследований: [ЗАПОЛНИТЬ названия показателей, даты, единицы и перечень файлов].
- Заключения и назначения врачей, которые я разрешаю учитывать как исходные документы: [ЗАПОЛНИТЬ перечень и даты].
- Подготовленные для меня рекомендации консультанта и заметки по обсуждению выбранных сведений.
ФИО, контакт и реквизиты этого согласия используются для его оформления и учёта. Передаваемые документы очищаются от лишних данных третьих лиц. Копия паспорта не включается в перечень автоматически; для письменного согласия указываются требуемые законом реквизиты.
3. Операции и ограничения
Разрешаю получение от меня, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение по моему сообщению, извлечение, просмотр, использование для указанной консультации, предоставление прямо перечисленным обработчикам, блокирование, удаление и уничтожение. Способы — автоматизированные и неавтоматизированные в согласованном защищённом хранилище [ЗАПОЛНИТЬ: система, страна и место основной базы и резервных копий].
Не разрешаю этим документом публикацию истории, передачу для чужих консультаций, рекламу, обучение моделей, внешнее ИИ-распознавание и открытые ссылки. Доступ в «Мою Метрику» оформляется отдельными условиями и согласием. Фотографии и документы не используются для биометрической идентификации.
Консультант упорядочивает предоставленные сведения, объясняет обозначения в образовательных целях и помогает сформулировать вопросы врачу. Медицинская интерпретация, диагноз, лечение и изменение назначений врача не входят в цель обработки.
4. Срок, отзыв и последствия
Срок: с даты подписания до [ЗАПОЛНИТЬ: конкретная дата, предлагаемая граница — не позднее 30 дней после окончания согласованной работы] либо до более раннего отзыва. Срок исключения из резервных копий: [ЗАПОЛНИТЬ и настроить до получения данных].
Отзыв направляется на [ЗАПОЛНИТЬ: email] или по адресу оператора. Обработка на основании этого согласия прекращается и данные удаляются в применимые законные сроки; если сохраняется самостоятельное основание для части данных, оператор сообщает его и ограничивает использование этой части. После отзыва обсуждение соответствующих сведений прекращается. Можно продолжить работу с общими привычками и питанием без этих документов, если это соответствует запросу и компетенции консультанта.
Согласие не подтверждается оплатой и не является условием покупки формата, для которого сведения о здоровье не нужны. Публичная политика сама по себе это согласие не заменяет.
5. Подписание
Дата [ЗАПОЛНИТЬ]. Подпись клиента [ЗАПОЛНИТЬ]. Расшифровка [ЗАПОЛНИТЬ]. При представительстве — подпись и подтверждённые полномочия представителя.
Допустим подписанный бумажный экземпляр либо электронный документ, подписанный электронной подписью в соответствии с законом. Конкретный способ, идентификация подписанта и хранение подтверждения согласуются до передачи данных. Обычная галочка, фотография подписи и факт переписки не объявляются автоматически равнозначными надлежащему письменному согласию.